子宫切除术后的 BHRT：哪些改变，哪些不变
子宫切除术后的 BHRT：哪些改变，哪些不变
子宫切除术是加拿大最常见的大型外科手术之一。每年约进行 50,000 例，其中大多数发生在 40 至 55 岁的女性身上。激素方面的影响取决于具体切除了哪些器官，以及患者手术时的年龄。
许多女性出院时收到关于身体康复的清晰指导，却对接下来的几个月乃至几年中可能展开的激素后果几乎没有任何指引。
子宫切除术的类型与激素影响
子宫切除术后的激素图景，取决于卵巢是否被切除。
全子宫切除联合双侧输卵管卵巢切除（切除子宫、宫颈、双侧输卵管和双侧卵巢）： 这会导致即刻的手术性绝经。雌激素、孕酮以及很大一部分睾酮的产生骤然停止。激素过渡突如其来，且常常严重。
保留卵巢的全子宫切除（切除子宫和宫颈，保留卵巢）： 雌激素和睾酮的产生由保留的卵巢继续，但研究显示卵巢功能可能比自然情况下更早衰退。2009 年发表于《Obstetrics & Gynecology》的一项研究表明，接受保留卵巢的子宫切除术的女性，平均比未接受手术的女性提前 1.9 年到达绝经。手术过程中卵巢血供受到干扰是可能的机制。
次全子宫切除（切除子宫体，保留宫颈）： 在卵巢功能方面与全子宫切除类似，取决于卵巢是否被切除。
手术性绝经有所不同
通过双侧卵巢切除而进入手术性绝经的女性，其经历与自然进入更年期的女性在性质上不同。
自然绝经是一个渐进的过程。卵巢功能在数年间逐渐衰退，期间的波动让身体得以逐步适应。手术性绝经则是骤然的。昨日还在的激素水平，今日已荡然无存。
症状负担反映了这一点。潮热、盗汗、睡眠紊乱、情绪不稳、认知改变和阴道干涩，常常在手术后几日内出现，且强度高于自然绝经。手术前没有更年期症状的女性，可能在术后第一周就发现自己症状严重。
心理冲击叠加于身体之上。一位刚经历大型手术正在恢复的女性，同时还要面对急性激素戒断，承受着术后护理中常被低估的双重挑战。
没有子宫还需要孕酮吗
传统答案是不需要。在传统 HRT 中，孕酮（progesterone）的主要作用是保护子宫内膜免受未对抗雌激素刺激所致的子宫内膜增生和癌变风险。如果没有子宫，就没有内膜需要保护，孕酮也就被视为不必要。
这种推理在狭义上是正确的，在临床上却并不完整。
孕酮具有显著的子宫外效应。它通过转化为神经类固醇异孕烷醇酮（allopregnanolone）来支持睡眠，后者增强 GABA 受体活性。它调节焦虑与情绪。它通过刺激成骨细胞促进骨形成。在临床前研究中，它具有神经保护作用。
一位没有子宫但出现失眠、焦虑或情绪不稳的女性，可能从微粒化孕酮的神经及全身效应中获益，无论是否需要内膜保护。
决策应基于患者的症状特征和临床反应，而不仅仅基于子宫的有无。一位充分理解孕酮多重生理角色的医生会逐人评估。
子宫切除术后的雌激素
对于已切除卵巢的女性，雌激素替代并非奢侈品。雌激素影响心血管功能、骨密度、认知健康、泌尿生殖组织的完整性、身体成分和关节健康。双侧卵巢切除后雌激素的骤然丧失，会在多个系统中加速风险，尤其会推动身体成分向内脏脂肪堆积转变，并削弱代谢能力。
2017 年一项基于 Nurses’ Health Study 的分析发现，在 50 岁前接受双侧卵巢切除且未接受雌激素治疗的女性，全因死亡率高于保留卵巢者，或在卵巢切除后接受激素治疗者。雌激素对身体成分的保护作用一旦丧失，会加速向内脏脂肪堆积和代谢功能障碍的转变，进而增加下游疾病风险。
手术性绝经后的雌激素治疗，应被视为一种具有明确益处的医学干预，在不存在禁忌时应及时启动。
对于保留卵巢的子宫切除术后女性，当卵巢功能最终衰退时，雌激素替代变得相关。定期监测雌二醇水平，可在症状与化验同步出现时及时启动治疗。
子宫切除术后的睾酮
卵巢直接贡献女性约 25% 的总睾酮，另有约 25% 来自卵巢前体物在外周组织中的转化。双侧卵巢切除在一次手术中即移除了女性一半的睾酮供应。
剩余的肾上腺贡献量，对许多女性而言不足以维持充分的睾酮水平。卵巢切除后的疲劳、性欲下降、肌量减少和动力减弱，往往可归因于睾酮缺乏。
即便是保留卵巢的女性，子宫切除术也可能通过血供干扰损害卵巢的睾酮生成。睾酮应作为术后激素评估的一部分进行测量，并在不足时予以补充。
剂量适合女性的复方透皮睾酮（通常每日 0.5 至 2 毫克），可恢复生理水平并改善由缺乏所致的症状。
子宫切除术后的评估
子宫切除术后完整的激素评估包括雌二醇、孕酮、总睾酮与游离睾酮、SHBG、DHEA-S、完整的甲状腺组合、空腹胰岛素和代谢标志物。具体组合取决于卵巢是否保留，以及距手术的时间长短。
症状被映射至 Sensus（感受）域：睡眠质量、情绪、焦虑、性欲、精力、认知清晰度和血管舒缩症状。血液检查填充 Pulsus（生理信号）域。身体功能、身体成分和运动能力则纳入 Virtus（机能表现）域。
治疗方案基于这一完整图景，而不是单凭手术史。
时机至关重要
对于将接受双侧卵巢切除的女性，激素治疗应在手术前讨论，而不是在症状已变得严重的几个月后。理想情况下，激素替代应在术后数日至数周内启动，让过渡得到支持，而不是在戒断中度过。
对于保留卵巢的女性，每年监测激素水平有助于发现子宫切除可能加速的、早于预期的衰退。主动评估可以预防一种常见情形：女性在数年间饱受困扰，激素方面的因素才被识别。
手术已经发生。接下来发生什么，则是一种选择。
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Dr. Handsun Xiao 是一位 McGill 培养的医生（MD, CCFP），在多伦多从事功能医学与生物同质性激素治疗，并面向安大略省各地患者提供线上会诊。他通过 WorldLink Medical 获得高级 BHRT 认证，并接受过 IFM AFMCP 培训。Manus Solis 提供由医生主导的 BHRT 咨询，并通过专属的安大略复方药房合作伙伴 Trutina 进行个体化调配。如需进一步了解或预约线上会诊，请访问 manussolis.ca。