为什么「与年龄相符」的激素水平是一个有缺陷的概念
为什么「与年龄相符」的激素水平是一个有缺陷的概念
「您的水平在您的年龄是正常的。」
当患者对激素结果提出疑问时，这是他们最常听到的一句话之一。它本意是安抚。但对许多患者而言，效果恰恰相反。他们感觉很糟糕。他们的血液检查「正常」。言下之意是，在他们这个年龄，感觉糟糕也是正常的。
「与年龄相符的激素水平」这一概念中包含一个逻辑错误。一旦识别出来，它会改变患者和医生看待激素健康的方式。
按年龄分层的参考范围是如何建立的
实验室参考范围来源于人群数据。男性总睾酮的参考范围代表成年男性样本中位居中央 95% 的数值。当该样本按年龄分层时，得出的范围会自然地随每个十年下降。
这是预料之中的。一般人群中，睾酮（testosterone）确实会随年龄下降。参考范围反映了这种下降。一名 60 岁男性的睾酮水平为 12 nmol/L 落在年龄特异性参考范围之内，因为大多数 60 岁男性的水平相近。
问题在于，生成参考范围的人群中，大多数 60 岁的男性同样超重、有胰岛素抵抗、久坐少动、睡眠不足、长期受压。参考范围并不区分健康老化中自然、轻微的下降，与由可改变的代谢和生活方式因素所驱动的加速下降。衰老本身确实会导致一些激素的下降——这是生理性的。但一般人群中下降的幅度，远远超过那些代谢健康得到优化的个体所观察到的幅度。
针对维持代谢健康、规律运动、有效管理压力的人群的研究显示，他们与年龄相关的激素下降幅度要小得多。参考范围将疾病驱动的下降与年龄驱动的下降混为一谈。它告诉您在一个大体上不健康的人群中，统计上常见的水平是什么。它并没有告诉您什么是健康。
正常并不等于最佳
一名 50 岁、总睾酮为 13 nmol/L 的男性被告知他的水平「在他的年龄组的正常范围内」。这在统计上可能准确。但同一个男性在 30 岁时，水平很可能是 22 至 25 nmol/L。他失去了 40% 至 50% 的睾酮，而他的症状（疲劳、恢复差、腹部增重、性欲减退、易激惹）正好与下降的幅度相对应。
告诉他他的水平「与他的年龄相符」，等同于告诉一位视力逐渐下降的人他的视力「在他的年龄属于正常」。许多与他同龄的人确实视力差，这或许是事实。但这并不意味着视力差就该不予矫正。
问题不在于这种下降是否常见。问题在于，患者是否有症状，下降是否可测量，以及恢复是否能改善他们的健康和生活质量。
参考范围背后的人群
按年龄分层的参考范围所依据的人群，并非健康、被优化的个体。它包括所有抽过血的人：未确诊代谢综合征的患者、患有阻塞性睡眠呼吸暂停的男性、服用口服避孕药的女性、同时服用多种药物的人、久坐的人、长期患病的人。
这些合并症拉低了人群均值。参考范围捕捉到这一被压低的均值，并将其作为常态呈现出来。一位以参考范围为治疗目标的医生，实际上是在以一个大体不健康的人群的平均水平为目标。这些范围并非来自规律运动、每晚睡足八小时、有效管理压力、采用全食物饮食并维持代谢健康的人群。它们来自所有人。
打个比方：如果您在一个 40% 贫血、30% 患有未确诊恶性肿瘤的人群中测量血红蛋白水平，那么「正常」范围将低于在一个健康人群中得到的数值。参考范围将误导您对何为健康的判断。
功能医学医生使用不同的框架。他们将患者的水平与最佳生理范围相比较——即与症状缓解、代谢健康和功能能力相关联的范围——而不是与人群平均值相比较。这些范围比标准实验室范围更窄，因为它们以临床结局而非统计分布为锚。
女性中的雌激素类比
同样的逻辑也适用于女性的雌激素。一名雌二醇（estradiol）为 20 pmol/L 的绝经后女性被告知这「在更年期是正常的」。确实如此。雌激素本应在绝经后下降。但这种下降的后果——血管舒缩症状、骨量丢失、阴道萎缩、心血管风险加速、认知改变和关节疼痛——并不是必须忍受的必然结果。它们是可以治疗的。
把更年期的雌激素水平作为「适当」来接受，仅仅因为它常见，是把流行率与可接受性混为一谈。同一位女性在 35 岁时雌二醇为 400 至 600 pmol/L，没有这些症状。下降是真实的，后果是可测量的。是否治疗是临床决策，而不是统计决策。
甲状腺示例
按年龄分层的 TSH 范围说明了同样的问题。在人群研究中，TSH 倾向于随年龄上升，这导致一些参考实验室对老年人将正常上限上调。
一位 70 岁老人 TSH 为 5.0 可能落在按年龄调整后的参考范围之内。但 TSH 为 5.0 在多项研究中与 LDL 胆固醇升高、认知功能减退和代谢率受损相关。按年龄调整的范围并没有让患者更健康。它只是把他们的功能障碍重新定义为正常。
功能性范围是什么样的
功能性参考范围比标准实验室范围更窄，并以临床结局而非统计分布为锚。
对于男性总睾酮，功能性最佳范围可能为 18 至 28 nmol/L，无关年龄。对于游离睾酮，目标在标准范围的上半部。对于 TSH，大多数功能医学医生认为 0.5 至 2.0 mIU/L 为最佳。对于空腹胰岛素，则低于 5 至 6 µIU/mL。
这些范围来自临床经验、人群健康（而非人群疾病）数据，以及关于症状阈值与健康结局的已发表文献。
它们代表的是患者感觉良好、机能良好，并维持与长期健康相关的代谢与激素环境的范围。它们是目标，而不仅仅是参考点。
临床对话
当患者被告知其水平「在他们的年龄属于正常」时，建设性的回应是反问：与谁相比的正常？与同样长期患病、代谢功能失调、恰好与您同龄的人相比的正常吗？
更好的问题是：我在 30 岁时的水平大致是多少？我的水平是否比预期下降得更快，还是与同年龄一般人群（其中包括所有人）所见的下降一致？是否有证据表明，将我恢复到生理范围内更高的水平能改善我的症状？治疗的风险与让这些水平保持现状的风险，孰高孰低？
这些是经验丰富的激素优化医生能够基于数据和文献回答的问题。对话从「您没事」转变为「这是您目前的位置；根据关于症状阈值和健康结局的证据，这里是最佳所在；这是您 30 岁时大致的水平；这是关于缩小这一差距的安全性与有效性的证据所言」。
这场对话还要求对「正常」的含义保持坦诚。说「您在您的年龄属于正常」比说「您的水平反映出代谢功能障碍」要容易。但只有后一种对话才会引向干预。
目标是机能，而不是从众
激素优化的目的不是让一位 55 岁者的血检看起来像 25 岁者的血检。它的目的是把激素水平恢复到一个范围之内——在这一范围中，症状得以缓解，代谢健康得以维持，体能得到支撑，生活质量得以保留。
这一范围因人而异。它由个体的临床反应决定，而不是由一个包含许多不健康者的人群的统计均值决定。
「在您的年龄属于正常」是一种描述，描述的是普通人所处的位置。它不是一种处方，规定您应当停留在何处。
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Dr. Handsun Xiao 是一位 McGill 培养的医生（MD, CCFP），在多伦多从事功能医学与生物同质性激素治疗，并面向安大略省各地患者提供线上会诊。他通过 WorldLink Medical 获得高级 BHRT 认证，并接受过 IFM AFMCP 培训。Manus Solis 提供由医生主导的 BHRT 咨询，并通过专属的安大略复方药房合作伙伴 Trutina 进行个体化调配。如需进一步了解或预约线上会诊，请访问 manussolis.ca。