Votre TSH est normale mais vous êtes toujours épuisé : une perspective de médecine fonctionnelle
Votre TSH est normale mais vous êtes toujours épuisé : une perspective de médecine fonctionnelle
Peu d’expériences en médecine sont plus frustrantes pour les patients que de se sentir véritablement mal, de demander un bilan sanguin, et de s’entendre dire que tout est normal. Cela se produit avec une fréquence particulière autour de la fonction thyroïdienne.
Un patient se présente avec de la fatigue, une prise de poids, une intolérance au froid, de la constipation, des cheveux qui s’éclaircissent, une peau sèche et des difficultés de concentration. Le médecin prescrit la TSH. Elle revient à 3,2 mIU/L. Dans l’intervalle de référence. Normale. Aucune investigation supplémentaire.
Le patient reste avec des symptômes bien réels et une explication absente.
Les limites de la TSH seule
La TSH (hormone thyréostimulante) est produite par l’hypophyse en réponse aux niveaux d’hormone thyroïdienne circulante. Lorsque l’hormone thyroïdienne baisse, la TSH s’élève pour stimuler davantage de production. Lorsque l’hormone thyroïdienne est suffisante, la TSH baisse. En théorie, la TSH est un substitut fiable de la fonction thyroïdienne globale.
En pratique, l’histoire est plus compliquée.
L’intervalle de référence standard pour la TSH dans la plupart des laboratoires ontariens s’étend d’environ 0,4 à 4,5 mIU/L. Cet intervalle est dérivé de données de population et englobe un large spectre de fonction thyroïdienne, du véritablement optimal à l’hypothyroïdie subclinique. Une TSH de 0,8 et une TSH de 4,0 sont toutes deux rapportées comme normales, mais elles représentent des états métaboliques très différents. C’est le même défaut qui afflige plus largement l’évaluation de la santé métabolique. Les intervalles de référence dérivés de population capturent les 95 pour cent de personnes qui s’y situent — et non l’intervalle optimal pour la santé. Le principe selon lequel nous devons regarder au-delà des biomarqueurs statiques isolés vers une évaluation plus granulaire et dynamique s’applique à tous les axes endocriniens.
De multiples études ont suggéré que les symptômes d’hypothyroïdie commencent à apparaître à des niveaux de TSH bien en deçà de la limite supérieure de l’intervalle standard. L’étude HUNT en Norvège, une étude populationnelle de plus de 30 000 individus sans maladie thyroïdienne connue, a démontré une relation linéaire entre la TSH et les lipides sériques même à l’intérieur de l’intervalle de référence normal. Une TSH plus élevée dans l’intervalle normal était associée à un cholestérol total et un LDL plus élevés, un schéma cohérent avec un ralentissement métabolique subclinique.1
Ce que la TSH ne vous dit pas
La TSH mesure le signal de demande de l’hypophyse. Elle ne mesure pas ce que la thyroïde produit réellement ni, plus important encore, ce que les cellules reçoivent réellement.
T4 libre
La thyroxine (T4) est l’hormone principale produite par la glande thyroïde. La majeure partie circule liée aux protéines et est biologiquement inactive. La T4 libre est la fraction non liée disponible pour la conversion en hormone active. Une T4 libre normale-basse avec une TSH en milieu d’intervalle peut indiquer que la production thyroïdienne décline même si l’hypophyse n’a pas encore sonné l’alarme.
T3 libre
La triiodothyronine (T3) est l’hormone thyroïdienne biologiquement active. Elle est produite principalement par la conversion de la T4 en T3 dans les tissus périphériques, particulièrement le foie, les reins et les muscles. La T3 libre est la fraction qui entre dans les cellules et pilote le taux métabolique.
Les patients peuvent avoir une TSH adéquate et une T4 libre adéquate mais une T3 libre basse si le processus de conversion est altéré. Le stress chronique, la restriction calorique, l’inflammation, les carences nutritionnelles (particulièrement en sélénium, zinc et fer) et certains médicaments peuvent tous réduire la conversion de la T4 en T3. Même chez les patients sous hormonothérapie thyroïdienne substitutive, une TSH normale ne garantit pas des niveaux de T3 normaux : une proportion substantielle de patients traités à la lévothyroxine présentent des ratios de T3 libre et de T3/T4 libres inférieurs à ceux de témoins en santé malgré une TSH dans l’intervalle.2
Un patient avec des symptômes hypothyroïdiens classiques, une TSH normale et une T3 libre basse dispose d’une explication claire de ce qu’il ressent. Sans mesurer la T3 libre, cette explication reste cachée.
T3 inverse
Lorsque le corps est sous stress physiologique, il peut détourner la conversion de la T4 loin de la T3 active et vers la T3 inverse (rT3), une molécule biologiquement inactive qui occupe les récepteurs de la T3 sans les activer. Une T3 inverse élevée signifie que le corps produit de l’hormone thyroïdienne mais que les cellules ne reçoivent pas la forme active.
On appelle parfois cela « hypothyroïdie fonctionnelle ». La glande fonctionne. La voie de conversion est déviée. Le patient est symptomatique.
Anticorps thyroïdiens
La thyroïdite de Hashimoto, la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie au Canada, est une affection auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque la glande thyroïde. Elle est diagnostiquée par des anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) élevés et/ou des anticorps anti-thyroglobuline.
Le Hashimoto peut être présent et produire des symptômes des années avant que la TSH ne sorte de l’intervalle. L’attaque auto-immune crée de l’inflammation et une libération hormonale intermittente, ce qui peut paradoxalement maintenir une TSH d’apparence normale pendant que la glande est progressivement endommagée. Le suivi à long terme de la cohorte de Whickham a constaté que des anticorps thyroïdiens positifs, même sans TSH élevée, augmentaient substantiellement les probabilités de développer une hypothyroïdie manifeste au cours des deux décennies suivantes.3
Tester les anticorps thyroïdiens chez un patient symptomatique est simple et peu coûteux. Ne pas les tester est une occasion manquée.
Le lien thyroïde-hormones
La fonction thyroïdienne et l’équilibre des hormones sexuelles sont étroitement liés.
Chez l’homme, l’hypothyroïdie, même subclinique, augmente la SHBG (globuline liant les hormones sexuelles), ce qui réduit la quantité de testostérone libre, biologiquement active. Un homme avec une testostérone libre basse peut avoir un problème thyroïdien déguisé en problème de testostérone. Remplacer la testostérone sans corriger la fonction thyroïdienne aborde le symptôme, pas la cause.
Chez la femme, la dysfonction thyroïdienne perturbe la fonction ovarienne, peut causer des cycles menstruels irréguliers ou abondants, et aggrave les symptômes de la périménopause. La thyroïde et le métabolisme des œstrogènes partagent des voies hépatiques communes, et la dysfonction dans un système déstabilise fréquemment l’autre.
La dysfonction thyroïdienne altère aussi la sensibilité à l’insuline, aggrave les profils lipidiques, réduit la tolérance à l’exercice et altère la fonction cognitive. Ces effets chevauchent de façon si importante les symptômes de la carence en hormones sexuelles que distinguer la contribution de chacun exige de mesurer les deux.
Ce que comprend une évaluation thyroïdienne complète
Un médecin qui exerce dans un modèle de médecine fonctionnelle ne s’appuie pas sur la TSH seule. Une évaluation thyroïdienne complète inclut la TSH, la T4 libre, la T3 libre, la T3 inverse, les anticorps anti-TPO et les anticorps anti-thyroglobuline.
Ces marqueurs sont interprétés à l’intérieur d’intervalles de référence fonctionnels plus étroits que les intervalles de laboratoire standard. Une TSH de 3,5 peut être rapportée comme normale par le laboratoire, mais chez un patient symptomatique avec une T3 libre normale-basse, elle justifie une intervention.
Les décisions de traitement sont fondées sur le bilan complet, pas sur un seul chiffre. Le tableau clinique, incluant les symptômes, les schémas de température corporelle, le métabolisme de base et la réponse à toute supplémentation thyroïdienne antérieure, guide l’approche.
Le lien avec Pulsus et Sensus
Les marqueurs thyroïdiens sont centraux au domaine Pulsus dans le cadre Vis Viva. Ils sont suivis aux côtés des marqueurs métaboliques, hormonaux et inflammatoires pour bâtir un tableau biologique complet.
Le domaine Sensus, qui capture l’expérience vécue du patient, est là où la dysfonction thyroïdienne se déclare souvent le plus clairement. La fatigue, les mains froides, la difficulté à perdre du poids, le brouillard cérébral et l’humeur basse sont autant de signaux Sensus qui, corrélés aux données Pulsus, pointent vers le diagnostic et guident le traitement.
Une TSH normale en présence de symptômes thyroïdiens classiques n’est pas un bilan de santé impeccable. C’est une investigation incomplète.
Que faire ensuite
Si l’on vous a dit que votre thyroïde est normale sur la seule base de la TSH, et que vous continuez à ressentir des symptômes cohérents avec l’hypothyroïdie, demandez un bilan complet. T4 libre, T3 libre, T3 inverse et anticorps thyroïdiens. Les tests supplémentaires sont peu coûteux et largement disponibles dans les laboratoires ontariens.
La réponse se trouve peut-être dans les données qui n’ont jamais été recueillies.
Continuer la lecture
Si vous avez trouvé cet article utile, ces articles connexes peuvent approfondir votre compréhension :
- Thyroïde et hormones : l’interconnexion
- Pourquoi les niveaux hormonaux « adaptés à l’âge » sont erronés
- Le brouillard cérébral dans la quarantaine
Références
- Asvold BO, et al. The association between TSH within the reference range and serum lipid concentrations in a population-based study. The HUNT Study. Eur J Endocrinol. 2007. PMID: 17287407
- Gullo D, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011. PMID: 21829633
- Vanderpump MP, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995. PMID: 7641412
Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.
Continuer la lecture