Pourquoi les niveaux hormonaux « appropriés à l’âge » sont un concept erroné

« Vos niveaux sont normaux pour votre âge. »

C’est l’une des phrases les plus fréquentes qu’un patient entend lorsqu’il remet en question ses résultats hormonaux. Elle se veut rassurante. Pour de nombreux patients, elle produit l’effet inverse. Ils se sentent mal. Leur bilan sanguin est « normal ». L’implication est que se sentir mal est, à leur âge, normal.

Le concept de niveaux hormonaux appropriés à l’âge renferme une erreur logique qui, une fois identifiée, transforme la manière dont patients et médecins abordent la santé hormonale.

Comment se construisent les intervalles de référence spécifiques à l’âge

Les intervalles de référence de laboratoire sont dérivés de données populationnelles. Un intervalle de référence pour la testostérone totale chez l’homme représente les 95 pour cent centraux des valeurs dans un échantillon d’hommes adultes. Lorsque cet échantillon est stratifié par âge, les intervalles qui en résultent déclinent naturellement à chaque décennie.

C’est attendu. La testostérone décline effectivement avec l’âge dans la population générale. L’intervalle de référence reflète ce déclin. Un niveau de testostérone de 12 nmol/L chez un homme de 60 ans se situe dans l’intervalle de référence spécifique à l’âge parce que la plupart des hommes de 60 ans présentent des niveaux similaires.

Le problème est que la plupart des hommes de 60 ans dans la population qui génère les intervalles de référence sont aussi en surpoids, résistants à l’insuline, sédentaires, en manque de sommeil et chroniquement stressés. L’intervalle de référence ne distingue pas le déclin naturel et minimal du vieillissement en santé du déclin accéléré causé par des facteurs métaboliques et de mode de vie modifiables. Le vieillissement lui-même entraîne un certain déclin hormonal — c’est physiologique. Mais l’ampleur du déclin dans la population générale dépasse ce que l’on observe chez des individus en santé, métaboliquement optimisés.

Les recherches sur les populations qui maintiennent leur santé métabolique, font de l’exercice régulièrement et gèrent leur stress montrent un déclin hormonal lié à l’âge nettement plus faible. L’intervalle de référence confond le déclin dû à la maladie avec le déclin dû à l’âge. Il indique ce qui est statistiquement fréquent dans une population largement malade. Il n’indique pas ce qui est sain.

Normal n’est pas optimal

Un homme de 50 ans avec une testostérone totale de 13 nmol/L se fait dire que son niveau est « dans l’intervalle normal pour son groupe d’âge ». C’est peut-être exact sur le plan statistique. Mais ce même homme à 30 ans avait probablement un niveau de 22 à 25 nmol/L. Il a perdu 40 à 50 pour cent de sa testostérone, et ses symptômes (fatigue, mauvaise récupération, prise de poids abdominale, baisse de la libido, irritabilité) correspondent précisément à l’ampleur du déclin.

Lui dire que ses niveaux sont appropriés à son âge revient à dire à une personne dont la vue se détériore progressivement que sa vision est « normale pour son âge ». Il est peut-être vrai que beaucoup de gens de son âge voient mal. Cela ne signifie pas qu’une mauvaise vision doive rester non corrigée.

La question n’est pas de savoir si le déclin est fréquent. La question est de savoir si le patient est symptomatique, si le déclin est mesurable, et si sa restauration améliorerait sa santé et sa qualité de vie. L’enjeu n’est pas seulement symptomatique : dans de grandes cohortes observationnelles, les hommes ayant une testostérone endogène basse présentent une mortalité toutes causes et cardiovasculaire plus élevée ainsi qu’un fardeau athérosclérotique plus important que les hommes aux niveaux plus élevés,^{1, 2} ce qui plaide contre le fait de traiter un niveau bas mais typique de l’âge comme sans conséquence.

La population dans l’intervalle de référence

La population dont sont dérivés les intervalles de référence spécifiques à l’âge n’est pas une population d’individus en santé et optimisés. Elle inclut tous ceux à qui l’on a fait une prise de sang : des patients avec un syndrome métabolique non diagnostiqué, des hommes avec une apnée obstructive du sommeil, des femmes sous contraceptifs oraux, des individus prenant plusieurs médicaments, des personnes sédentaires et des personnes chroniquement malades.

Ces comorbidités abaissent la moyenne populationnelle. L’intervalle de référence capture cette moyenne abaissée et la présente comme la norme. Un médecin qui traite en visant l’intervalle de référence traite, en effet, en visant le niveau moyen d’une population largement malade. Les intervalles ne sont pas dérivés de personnes qui font de l’exercice régulièrement, qui dorment huit heures par nuit, qui gèrent leur stress, qui suivent une alimentation à base d’aliments entiers et qui maintiennent leur santé métabolique. Ils sont dérivés de tout le monde.

Considérez une analogie : si l’on mesurait les niveaux d’hémoglobine dans une population où 40 % sont anémiques et 30 % présentent une tumeur maligne non diagnostiquée, l’intervalle « normal » serait plus bas qu’il ne le serait dans une population en santé. L’intervalle de référence vous induirait en erreur sur ce qui est sain.

Les praticiens de médecine fonctionnelle utilisent un cadre différent. Ils comparent les niveaux d’un patient à des intervalles physiologiques optimaux, les intervalles associés à la résolution des symptômes, à la santé métabolique et à la capacité fonctionnelle, plutôt qu’à la moyenne populationnelle. Ces intervalles sont plus étroits que les intervalles de laboratoire standards parce qu’ils sont ancrés à des résultats cliniques, non à des distributions statistiques.

Le parallèle avec l’œstrogène chez la femme

La même logique s’applique à l’œstrogène chez la femme. Une femme ménopausée avec un estradiol de 20 pmol/L se fait dire que c’est « normal pour la ménopause ». Et c’est le cas. L’œstrogène est censé décliner après la ménopause. Mais les conséquences de ce déclin — symptômes vasomoteurs, perte osseuse, atrophie vaginale, accélération du risque cardiovasculaire, changements cognitifs et douleurs articulaires — ne sont pas des conséquences inévitables à endurer. Elles se traitent.

Accepter les niveaux d’œstrogène ménopausiques comme appropriés parce qu’ils sont fréquents confond la prévalence avec l’acceptabilité. La même femme à 35 ans avait un estradiol de 400 à 600 pmol/L et aucun de ces symptômes. Le déclin est réel et les conséquences sont mesurables. Traiter ou non est une décision clinique, non une décision statistique.

L’exemple de la thyroïde

Les intervalles de TSH spécifiques à l’âge illustrent le même problème. La TSH tend à augmenter avec l’âge dans les études populationnelles, ce qui amène certains laboratoires de référence à relever la limite supérieure de la normale pour les personnes âgées.

Une TSH de 5,0 chez une personne de 70 ans peut se situer dans un intervalle de référence ajusté à l’âge. Mais une TSH de 5,0 est associée à un cholestérol LDL élevé, à une fonction cognitive réduite et à un métabolisme ralenti dans plusieurs études. L’intervalle ajusté à l’âge n’a pas rendu le patient plus sain. Il a redéfini son dysfonctionnement comme normal.

À quoi ressemblent les intervalles fonctionnels

Les intervalles de référence fonctionnels sont plus étroits que les intervalles de laboratoire standards et sont ancrés à des résultats cliniques plutôt qu’à des distributions statistiques.

Pour la testostérone totale chez l’homme, un intervalle fonctionnel optimal pourrait se situer entre 18 et 28 nmol/L, indépendamment de l’âge. Pour la testostérone libre, la moitié supérieure de l’intervalle standard est la cible. Pour la TSH, la plupart des praticiens de médecine fonctionnelle considèrent 0,5 à 2,0 mIU/L comme optimal. Pour l’insuline à jeun, en dessous de 5 à 6 µIU/mL.

Ces intervalles sont dérivés de l’expérience clinique, des données de santé populationnelle (et non des données de maladie populationnelle) et de la littérature publiée sur les seuils symptomatiques et les résultats de santé.

Ils représentent les intervalles auxquels les patients se sentent bien, fonctionnent bien et maintiennent le milieu métabolique et hormonal associé à la santé à long terme. Ce sont des cibles, non de simples points de référence.

La conversation clinique

Lorsqu’un patient se fait dire que ses niveaux sont « normaux pour son âge », la réponse productive est de demander : normaux par rapport à qui ? Normaux par rapport à des personnes chroniquement malades, métaboliquement dysfonctionnelles, qui se trouvent aussi avoir votre âge ?

De meilleures questions sont : quel était mon niveau probable à 30 ans ? Mon niveau a-t-il décliné plus vite que prévu, ou conformément à ce que l’on observe dans la population générale du même âge qui inclut tout le monde ? Existe-t-il des preuves que me restaurer à un niveau plus élevé dans l’intervalle physiologique améliorerait mes symptômes ? Quels sont les risques du traitement par rapport aux risques de laisser ces niveaux là où ils sont ?

Ce sont des questions auxquelles un médecin expérimenté en optimisation hormonale peut répondre avec des données et de la littérature. La conversation passe de « vous allez bien » à « voici où vous en êtes, voici où se situe l’optimal d’après les données sur les seuils symptomatiques et les résultats de santé, voici ce que vous étiez probablement à 30 ans, et voici ce que les données disent sur l’innocuité et l’efficacité de combler cet écart ».

La conversation exige aussi de l’honnêteté sur ce que « normal » signifie. Il est plus facile de dire « vous êtes normal pour votre âge » que de dire « vos niveaux reflètent un dysfonctionnement métabolique ». Mais seule la seconde conversation mène à l’intervention.

L’objectif est la fonction, non la conformité

L’optimisation hormonale ne vise pas à faire ressembler le bilan sanguin d’une personne de 55 ans à celui d’une personne de 25 ans. Elle vise à restaurer les niveaux hormonaux dans un intervalle où les symptômes se résolvent, où la santé métabolique est maintenue, où la capacité physique est soutenue et où la qualité de vie est préservée.

Cet intervalle peut différer d’un patient à l’autre. Il est déterminé par la réponse clinique de l’individu, non par une moyenne statistique d’une population qui inclut de nombreuses personnes malades.

« Normal pour votre âge » est une description de l’endroit où atterrit la personne moyenne. Ce n’est pas une prescription de l’endroit où vous devriez demeurer.

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Références

1. Khaw KT, et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men. Circulation. 2007. PMID: 18040028
2. Hak AE, et al. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men. J Clin Endocrinol Metab. 2002. PMID: 12161487

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Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.