TRT et fertilité : ce que les hommes doivent savoir avant de commencer

L’hormonothérapie de remplacement à la testostérone améliore l’énergie, la composition corporelle, l’humeur, la libido et la fonction cognitive chez les hommes présentant une carence documentée. Elle supprime aussi la production de spermatozoïdes. Ce n’est pas un effet secondaire. C’est une conséquence pharmacologique directe que tout homme en âge de procréer doit comprendre avant de commencer le traitement.

Le mécanisme est simple, et les implications cliniques sont importantes.

Comment la TRT supprime la fertilité

L’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (HPG) fonctionne selon une boucle de rétroaction. L’hypothalamus libère la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines), qui signale à l’hypophyse de libérer la LH (hormone lutéinisante) et la FSH (hormone folliculo-stimulante). La LH stimule les cellules de Leydig dans les testicules pour produire de la testostérone. La FSH stimule les cellules de Sertoli pour soutenir la spermatogenèse.

Lorsque de la testostérone exogène est administrée, que ce soit par injection, crème ou toute autre voie, l’hypothalamus et l’hypophyse détectent la testostérone circulante élevée et réduisent leur production de GnRH, de LH et de FSH en conséquence. Le système interprète l’apport externe comme la preuve que la production est suffisante et se met en retrait.

Les conséquences pour les testicules sont directes. Une LH réduite signifie une production intratesticulaire de testostérone réduite. Une FSH réduite signifie un soutien réduit à la maturation des spermatozoïdes. La spermatogenèse exige de fortes concentrations locales de testostérone dans les testicules, des concentrations que la TRT systémique ne produit pas. Le résultat, chez la plupart des hommes sous TRT, est une réduction importante ou un arrêt complet de la production de spermatozoïdes.

Le volume testiculaire diminue typiquement lui aussi, reflétant l’activité réduite des cellules de Leydig et de Sertoli.

À quelle vitesse cela se produit-il

La production de spermatozoïdes décline en quelques semaines après le début de la TRT. La plupart des hommes présenteront des comptes de spermatozoïdes significativement réduits dans les 2 à 3 mois, et beaucoup deviendront azoospermiques (zéro spermatozoïde dans l’éjaculat) dans les 4 à 6 mois. Le délai varie d’un individu à l’autre selon l’âge, le statut de fertilité de base et le degré de suppression de l’axe HPG, mais la direction est cohérente et prévisible.

Les données d’études contrôlées démontrent systématiquement qu’une majorité d’hommes sous hormonothérapie à la testostérone deviennent azoospermiques, le reste présentant des comptes sévèrement réduits. Dans l’étude d’efficacité contraceptive de l’Organisation mondiale de la santé portant sur l’énanthate de testostérone hebdomadaire, environ 65 pour cent des hommes ont atteint l’azoospermie dans les six mois.¹ Ce n’est pas un effet secondaire rare ni une observation aberrante. C’est le résultat pharmacologique attendu chez la majorité des hommes qui prennent de la testostérone exogène.

Est-ce réversible

Dans la plupart des cas, la spermatogenèse récupère après l’arrêt de la TRT, mais la récupération n’est pas garantie et le délai est variable. La durée de la thérapie et la résilience individuelle de l’axe HPG jouent de grands rôles.

Une analyse intégrée d’études sur la contraception hormonale masculine a constaté que le temps médian pour récupérer une concentration de spermatozoïdes atteignant un seuil de fertilité de 20 millions par mL était d’environ 3,4 mois, environ 90 pour cent des hommes atteignant ce seuil dans les 12 mois et pratiquement tous dans les 24 mois.² Ces données proviennent en grande partie d’expositions relativement courtes chez des volontaires en santé ; la récupération peut être plus lente et moins certaine chez les hommes ayant suivi une thérapie sur des périodes prolongées ou présentant d’autres facteurs qui compromettent la fonction de l’axe HPG (âge, dysfonction métabolique, problèmes de fertilité antérieurs).

La récupération dépend de multiples facteurs : la durée d’utilisation de la TRT, l’âge du patient, le statut de fertilité de base avant le traitement, le degré de suppression atteint durant la thérapie, et la variation individuelle de la résilience de l’axe HPG. Un homme de 35 ans sous TRT depuis un an est bien plus susceptible d’avoir une récupération rapide et complète qu’un homme de 50 ans en thérapie depuis cinq ans. Ce n’est pas une garantie. C’est une probabilité.

La conversation cruciale

Tout homme en âge de procréer qui envisage la TRT doit se voir poser une question directe : voulez-vous l’option d’avoir des enfants biologiques à l’avenir ? Si la réponse est oui, ou même « peut-être », le plan de traitement doit en tenir compte dès le début.

Cette conversation n’a pas lieu assez souvent en pratique clinique. Beaucoup d’hommes se voient prescrire de la testostérone sans être informés de son effet contraceptif. Certains ne l’apprennent que lorsqu’eux et leur partenaire n’arrivent pas à concevoir des mois ou des années après le début de la thérapie, moment où la récupération devient une urgence clinique plutôt qu’une stratégie planifiée. À ce stade, la décision de recourir à des alternatives comme l’hCG ou d’interrompre la thérapie comporte un coût émotionnel et relationnel bien plus élevé. Le consentement éclairé exige d’anticiper cette question avant que la thérapie ne commence.

Des alternatives qui préservent la fertilité

Pour les hommes qui veulent les bénéfices de niveaux de testostérone améliorés sans sacrifier la fertilité, plusieurs alternatives existent.

Citrate de clomifène (Clomid)

Le clomifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM) qui bloque la rétroaction négative de l’œstrogène sur l’hypothalamus et l’hypophyse. Le résultat est une sécrétion accrue de GnRH, de LH et de FSH, qui stimule les testicules à produire davantage de testostérone de façon endogène tout en maintenant, et parfois en améliorant, la spermatogenèse.

Le clomifène est utilisé hors indication à cette fin et est bien étudié dans la littérature sur l’hypogonadisme masculin. Un suivi à long terme chez de jeunes hommes hypogonadiques a montré que le clomifène élève la testostérone sérique et les gonadotrophines tout en préservant la fertilité, ce qui en fait une alternative raisonnable à la supplémentation en testostérone pour les hommes qui souhaitent conserver l’option de concevoir.³ Il ne produit pas la même ampleur d’augmentation de testostérone que la TRT exogène mais peut améliorer les niveaux de façon significative tout en gardant l’axe HPG actif.

Gonadotrophine chorionique humaine (hCG)

L’hCG imite la LH et stimule directement les cellules de Leydig à produire de la testostérone. Parce qu’elle préserve les concentrations intratesticulaires de testostérone, elle soutient à la fois les niveaux de testostérone et la spermatogenèse.

L’hCG peut être utilisée comme thérapie autonome ou en combinaison avec de la testostérone exogène à faible dose. Combinée à la TRT, l’hCG atténue partiellement l’effet suppressif sur la spermatogenèse en maintenant le signal de type LH que la TRT élimine.

Le dosage et la surveillance de l’hCG exigent une supervision médicale et un bilan sanguin régulier pour assurer des niveaux hormonaux appropriés et éviter une surstimulation.

Cryoconservation du sperme

Pour les hommes qui décident de procéder à la TRT et veulent protéger leurs options reproductives futures, la mise en banque de sperme avant de commencer le traitement est une précaution simple. Les échantillons sont recueillis, analysés et conservés dans un établissement de cryoconservation.

Cette approche fournit une assurance quoi qu’il arrive à la spermatogenèse durant le traitement. Elle est particulièrement recommandée pour les hommes qui commencent la TRT dans la trentaine et sont incertains de leurs projets familiaux futurs.

Planifier le protocole

Une approche responsable de l’hormonothérapie à la testostérone chez les hommes en âge de procréer comporte plusieurs étapes.

D’abord, évaluer le statut de fertilité avant le traitement. Une analyse du sperme fournit des données de base sur le compte, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Cela établit le point de départ du patient et sert de point de référence pour toute évaluation future de la récupération.

Deuxièmement, discuter du moment et des priorités. Si le patient tente activement de concevoir, la TRT devrait être différée. Si une conception est planifiée dans les 1 à 2 prochaines années, des alternatives comme le clomifène ou l’hCG sont plus appropriées. Si la paternité est une possibilité lointaine ou incertaine, la cryoconservation du sperme combinée à la TRT peut être le meilleur équilibre.

Troisièmement, surveiller durant le traitement. Si l’hCG est utilisée aux côtés de la TRT, des analyses régulières du sperme confirment que la spermatogenèse est maintenue. Les niveaux de LH et de FSH indiquent le degré de suppression de l’axe HPG.

Quatrièmement, planifier l’arrêt si nécessaire. Si un homme sous TRT décide qu’il veut concevoir, un protocole structuré pour réduire progressivement la TRT et introduire l’hCG ou le clomifène afin de relancer l’axe HPG peut faciliter la récupération. Ce processus exige de la patience, une supervision médicale et des attentes réalistes quant au délai.

Ce qu’il faut demander à votre médecin

Avant de commencer la TRT, tout homme devrait demander : Comment cela affectera-t-il ma fertilité ? Quelles options ai-je pour préserver la production de spermatozoïdes ? Quel est le plan si je veux concevoir pendant la thérapie ou après l’avoir arrêtée ?

Un médecin qui ne peut répondre à ces questions en détail n’est pas le bon médecin pour gérer votre hormonothérapie à la testostérone.

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Références

1. World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. Lancet. 1990. PMID: 1977002
2. Liu PY, et al. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after hormonal male contraception: an integrated analysis. Lancet. 2006. PMID: 16650651
3. Katz DJ, et al. Outcomes of clomiphene citrate treatment in young hypogonadal men. BJU Int. 2012. PMID: 22044663

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Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.