Sécheresse vaginale, infections urinaires et le lien avec l’œstrogène dont personne ne parle

Une femme à la fin de la quarantaine ou dans la cinquantaine développe des infections urinaires récurrentes. Elle prend des antibiotiques. L’infection disparaît. Elle revient des semaines plus tard. Elle prend un autre traitement. Le cycle se poursuit. Personne ne l’interroge sur son statut hormonal.

Une autre femme remarque une sécheresse vaginale qui rend l’intimité inconfortable. Elle achète un lubrifiant. Cela aide temporairement. La sécheresse persiste. Elle présume que c’est ainsi que se ressent le vieillissement et ajuste ses attentes.

Une troisième femme éprouve une urgence urinaire, un besoin soudain et impérieux d’uriner qui n’y était jamais auparavant. On lui prescrit un médicament vésical. Cela aide modestement. L’urgence persiste.

Ces trois femmes ont la même condition sous-jacente, et elle n’est ni urologique ni infectieuse. Elle est hormonale.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause

En 2014, l’International Society for the Study of Women’s Sexual Health et la North American Menopause Society ont conjointement introduit le terme « syndrome génito-urinaire de la ménopause » (GSM) pour décrire l’ensemble des symptômes vulvovaginaux et urinaires causés par le déclin de l’œstrogène.¹

Le GSM englobe la sécheresse vaginale, les brûlures, l’irritation et la douleur aux rapports, ainsi que l’urgence urinaire, la fréquence, les infections urinaires récurrentes et la dysurie (miction douloureuse). La condition touche environ 50 à 70 pour cent des femmes ménopausées, bien que la prévalence soit vraisemblablement sous-déclarée parce que beaucoup de femmes n’abordent pas ces symptômes avec leur médecin.

Contrairement aux bouffées de chaleur, qui souvent s’améliorent avec le temps, le GSM est progressif. Sans traitement, les symptômes s’aggravent à mesure que le tissu continue de s’atrophier. Pour une vue d’ensemble de la façon dont le déclin de l’œstrogène affecte le corps durant cette transition, consultez notre aperçu de la ménopause.

Pourquoi l’œstrogène importe pour ces tissus

L’épithélium vaginal, la muqueuse urétrale, le trigone vésical et la musculature du plancher pelvien sont tous des tissus dépendants de l’œstrogène. Les récepteurs d’œstrogène sont denses dans tout l’appareil urogénital inférieur. Lorsque les niveaux d’œstrogène sont adéquats, ces tissus sont épais, bien vascularisés, élastiques et lubrifiés. Le pH vaginal est maintenu dans une plage acide (3,5 à 4,5) qui soutient un microbiome sain dominé par les lactobacilles et supprime les bactéries pathogènes.

Lorsque l’œstrogène décline, l’épithélium vaginal s’amincit d’environ 40 couches cellulaires à moins de 10. L’apport sanguin diminue. La lubrification décroît. Le pH vaginal s’élève vers la neutralité (6,0 à 7,0), ce qui éloigne le microbiome des lactobacilles protecteurs au profit d’organismes comme E. coli et le streptocoque du groupe B. Ce changement reflète non seulement une altération de la qualité tissulaire locale, mais un schéma plus large de résilience tissulaire déclinante qui caractérise l’état postménopausique. Les tissus perdent leur capacité d’autodéfense au moment même où la capacité métabolique systémique décline, créant un état de vulnérabilité généralisée à l’infection et à l’inflammation.

La muqueuse urétrale subit des changements parallèles. La barrière muqueuse s’amincit, la pression de fermeture urétrale chute et la susceptibilité aux pathogènes urinaires augmente. Les infections urinaires récurrentes ne sont pas causées par une hygiène inadéquate ou une consommation insuffisante de canneberges. Elles sont causées par un tissu qui n’a plus l’intégrité structurelle et immunologique pour se défendre. Ce déclin au niveau tissulaire est indissociable du déclin métabolique plus large qui caractérise la périménopause et la ménopause.

Le cycle des antibiotiques

Beaucoup de femmes présentant des infections urinaires récurrentes durant les années périménopausiques et postménopausiques reçoivent des traitements antibiotiques répétés. Cette approche traite l’infection mais non la cause de la récurrence. Chaque traitement antibiotique perturbe davantage le microbiome vaginal et urinaire, ce qui peut paradoxalement accroître la susceptibilité à l’infection suivante.

Une revue Cochrane a constaté que l’œstrogénothérapie vaginale (mais non orale) réduisait la récurrence des infections urinaires chez les femmes ménopausées comparativement au placebo.² Le mécanisme est la restauration de l’épithélium vaginal, la normalisation du pH vaginal et la recolonisation par les lactobacilles protecteurs.

L’œstrogénothérapie s’attaque à l’environnement tissulaire qui rend possible l’infection récurrente. Les antibiotiques s’attaquent à l’infection une fois qu’elle est survenue. La distinction entre traiter la cause et traiter la conséquence est la différence entre la résolution et la récurrence.

L’œstrogénothérapie locale

L’œstrogène vaginal est le traitement de première intention du GSM. Il est disponible sous forme de crème, de comprimé, d’anneau ou de préparation magistrale, qui tous délivrent l’estradiol directement au tissu affecté avec une absorption systémique minimale.

Les doses utilisées en œstrogénothérapie vaginale sont une fraction de celles utilisées en hormonothérapie systémique. La préoccupation à propos du risque de cancer du sein qui accompagne les discussions sur l’œstrogène systémique ne s’applique pas à la même ampleur à l’application vaginale locale. La North American Menopause Society, l’American College of Obstetricians and Gynecologists et de multiples sociétés internationales de la ménopause ont publié des énoncés de position soutenant l’innocuité de l’œstrogène vaginal, y compris chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein (bien que cela exige une discussion au cas par cas avec leur oncologue).

Beaucoup de femmes hésitantes à l’égard de l’hormonothérapie systémique sont à l’aise avec l’œstrogène vaginal une fois qu’elles comprennent la nature locale du traitement et l’exposition systémique minimale.

À quoi s’attendre

L’amélioration de la sécheresse vaginale et du confort commence généralement dans les 2 à 4 semaines suivant l’instauration de l’œstrogénothérapie locale. L’épaississement des tissus, l’amélioration de la lubrification et la normalisation du pH vaginal se développent sur 4 à 12 semaines. Les symptômes urinaires, dont l’urgence et la fréquence des infections urinaires récurrentes, s’améliorent selon un calendrier similaire.

Le traitement est continu. Le GSM réapparaît lorsque l’œstrogénothérapie est interrompue, parce que la carence œstrogénique sous-jacente persiste. Beaucoup de femmes utilisent l’œstrogène vaginal indéfiniment dans le cadre de leur maintien de santé à long terme.

Quand l’œstrogène systémique est aussi indiqué

Les femmes vivant un GSM parallèlement à des symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes), une perturbation du sommeil, des changements d’humeur ou des symptômes cognitifs peuvent bénéficier d’une œstrogénothérapie systémique en complément du traitement local, ou à sa place.

L’estradiol transdermique systémique, administré par timbre, gel ou crème, procure à la fois les bénéfices systémiques (cardiovasculaires, squelettiques, neurologiques) et un œstrogène circulant suffisant pour soutenir la santé des tissus urogénitaux. Certaines femmes sous traitement systémique nécessitent tout de même un œstrogène local d’appoint pour des résultats urogénitaux optimaux, car les concentrations au niveau tissulaire requises pour une restauration complète peuvent dépasser ce que le traitement systémique seul procure.

Le plan de traitement est individualisé en fonction du profil symptomatique complet, des facteurs de risque et des préférences de la patiente.

Pourquoi les femmes n’abordent pas ces symptômes

Le GSM est sous-diagnostiqué en grande partie parce que les femmes ne divulguent pas leurs symptômes. Le malaise culturel à discuter de santé vaginale et urinaire, la présomption que ces changements sont une conséquence inévitable et intraitable du vieillissement, et l’absence de dépistage initié par le médecin y contribuent tous.

Les médecins ne s’enquièrent pas systématiquement de la sécheresse vaginale, du confort sexuel ou des symptômes urinaires lors des visites annuelles. Lorsque les patientes soulèvent ces préoccupations, le lien avec la carence œstrogénique n’est pas toujours établi, particulièrement si la patiente a encore ses règles (le GSM périménopausique est fréquent) ou si le médecin n’est pas familier avec la condition.

Le résultat est que des millions de femmes vivent avec une condition traitable pendant des années ou des décennies parce que ni l’une ni l’autre partie ne l’aborde.

Une condition qui répond au traitement

Le GSM figure parmi les conditions les plus gratifiantes à traiter parce que la réponse à l’œstrogénothérapie est fiable, mesurable et souvent transformatrice. Les femmes qui ont enduré des années d’inconfort, d’antibiotiques répétés et de fonction sexuelle diminuée rapportent fréquemment une amélioration significative dans les semaines suivant le début du traitement.

Chez Manus Solis, les symptômes urogénitaux sont évalués dans le cadre de l’évaluation Sensus. Les besoins en œstrogène local et systémique sont déterminés par le panel Pulsus et l’évaluation clinique. Le traitement est intégré au protocole plus large d’optimisation hormonale et suivi dans le temps.

Si ces symptômes décrivent votre expérience, sachez qu’ils sont fréquents, qu’ils sont causés par un déficit hormonal précis et qu’ils répondent bien au traitement. La conversation vaut la peine d’être tenue.

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Références

1. Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014. PMID: 25160739
2. Perrotta C, et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008. PMID: 18425910

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Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.