Les symptômes de périménopause que la plupart des femmes manquent : ce que votre médecin ne cherche peut-être pas

La plupart des femmes connaissent les bouffées de chaleur. Elles s’y attendent éventuellement, vers la cinquantaine, comme un signal clair que la ménopause approche. Ce à quoi elles ne s’attendent pas, c’est la décennie de symptômes subtils, déroutants et souvent mal attribués qui peut précéder les dernières règles.

La périménopause débute généralement au début ou au milieu de la quarantaine, bien que pour certaines femmes elle commence à la fin de la trentaine. Ce n’est pas un événement unique, mais une transition graduelle, durant laquelle l’œstrogène, la progestérone et la testostérone fluctuent de façon imprévisible avant leur déclin éventuel vers la ménopause. Ces fluctuations produisent des symptômes qui sont réels, mesurables et fréquemment manqués.

Le problème du « normal »

De nombreux symptômes périménopausiques sont écartés, tant par les médecins que par les femmes qui les vivent. La fatigue est attribuée à un horaire chargé. L’anxiété est attribuée au stress. La prise de poids est attribuée au vieillissement. La perturbation du sommeil est attribuée au temps d’écran ou à la caféine.

Le schéma est constant : les symptômes sont normalisés plutôt qu’investigués. Une femme au début de la quarantaine qui se présente à son médecin de famille avec une anxiété d’apparition récente, un sommeil qui se détériore et des difficultés de concentration est bien plus susceptible de repartir avec une référence en thérapie cognitivo-comportementale ou une ordonnance d’ISRS qu’avec un bilan hormonal complet.

Ce n’est pas une critique de ces interventions. C’est une observation que la contribution hormonale est systématiquement négligée.

Les symptômes qui passent inaperçus

Changements de l’architecture du sommeil

C’est souvent le premier signe, et le plus sous-estimé. Les femmes en périménopause rapportent fréquemment qu’elles s’endorment sans difficulté, mais se réveillent à 2 ou 3 heures du matin, alertes et incapables de se rendormir. Ou bien elles dorment toute la nuit, mais se réveillent sans se sentir reposées, comme si la qualité du sommeil avait fondamentalement changé.

La progestérone a un effet apaisant sur le système nerveux central. Son métabolite neurostéroïde, l’alloprégnanolone, renforce l’activité du GABA, le principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau.¹ Dans une étude contrôlée, la progestérone orale micronisée a réduit les éveils nocturnes chez les femmes ménopausées.² À mesure que les niveaux de progestérone déclinent en périménopause, souvent des années avant que l’œstrogène ne montre un changement significatif, l’architecture du sommeil peut se détériorer. Les stades profonds et réparateurs du sommeil deviennent plus courts et plus fragmentés.

Une femme qui n’a jamais eu de problèmes de sommeil et qui ne parvient plus à rester endormie mérite un dosage de la progestérone, non un dépliant sur l’hygiène du sommeil.

Anxiété d’apparition récente ou agitation intérieure

Une anxiété qui apparaît pour la première fois à la fin de la trentaine ou dans la quarantaine, sans précipitant psychologique clair, devrait inciter à une investigation hormonale. Beaucoup de femmes la décrivent non comme une inquiétude à propos de choses précises, mais comme un sentiment envahissant de malaise, une vibration intérieure qui n’y était jamais auparavant.

Le métabolite de la progestérone agit sur les récepteurs GABA par le même mécanisme que les benzodiazépines, de sorte que le déclin des niveaux peut orienter le système nerveux vers un état moins inhibé.¹ L’anxiété n’est pas imaginée. Elle a un fondement physiologique. L’œstrogène module aussi les voies de la sérotonine et de la dopamine, et ses fluctuations durant la périménopause peuvent amplifier l’instabilité de l’humeur. La transition ménopausique elle-même est une période de vulnérabilité accrue aux symptômes dépressifs et aux troubles de l’humeur, indépendamment des antécédents psychiatriques.³

Les femmes qui n’ont jamais vécu d’anxiété et qui se trouvent soudainement incapables de s’apaiser méritent plus qu’un réconfort. Elles méritent une évaluation approfondie.

Changements cognitifs

Le mot est sur le bout de la langue. Le nom est oublié en milieu de phrase. La tâche entamée est abandonnée parce que le fil de l’intention s’est évaporé. Les femmes en périménopause décrivent fréquemment un brouillard cognitif qui semble qualitativement différent de la distraction ordinaire.

L’œstrogène soutient l’activité de l’acétylcholine, le débit sanguin cérébral et la neuroplasticité. À mesure que les niveaux fluctuent, la vitesse de traitement cognitif, la mémoire verbale et les fonctions exécutives peuvent toutes être affectées. Une revue systématique a constaté que la transition ménopausique est associée à des baisses mesurables de la mémoire verbale et de la fluidité verbale, et ces changements ne sont pas subtils pour les femmes qui les vivent.⁴

La crainte que ces symptômes représentent une démence précoce est fréquente et compréhensible. Dans la plupart des cas, l’évaluation hormonale et une intervention appropriée résolvent entièrement les symptômes cognitifs.

Douleurs articulaires et raideur matinale

Beaucoup de femmes dans la quarantaine développent des douleurs articulaires qui semblent apparaître sans blessure ni explication. Les épaules font mal. Les mains sont raides le matin. Les genoux protestent dans les escaliers. Les symptômes imitent une arthrite inflammatoire précoce, et certaines femmes subissent des bilans rhumatologiques exhaustifs avant que quiconque ne considère les hormones.

L’œstrogène a des propriétés anti-inflammatoires et soutient le maintien du cartilage, des tendons et du liquide synovial. Le déclin des niveaux d’œstrogène augmente l’inflammation systémique et réduit la lubrification articulaire. Le résultat est une douleur et une raideur qui peuvent être frappantes par leur apparition et frustrantes par leur persistance.

Lorsqu’une femme en périménopause développe des douleurs articulaires diffuses avec des marqueurs inflammatoires normaux, le diagnostic différentiel devrait inclure le déclin de l’œstrogène.

Changements de la composition corporelle

La prise de poids de la périménopause a un schéma distinct. Elle privilégie le tronc, même chez les femmes qui ont toujours porté leur poids ailleurs. Le muscle semble plus difficile à maintenir malgré un exercice constant. Le point de consigne métabolique semble se déplacer, et les stratégies qui fonctionnaient auparavant cessent de produire des résultats.

Ce n’est pas un manque de discipline. Le déclin de l’œstrogène et de la testostérone altère la sensibilité à l’insuline, augmente l’adiposité viscérale et réduit la masse musculaire maigre. Le déclin de la progestérone peut contribuer à la rétention hydrique et aux ballonnements. L’environnement hormonal a changé, et le corps réagit en conséquence.

La distinction ici est importante : la graisse viscérale, celle qui s’accumule autour des organes internes, est métaboliquement distincte de la graisse sous-cutanée. L’adiposité viscérale est bien plus conséquente pour le risque de maladie. Les femmes qui vivent une prise de poids au tronc durant la périménopause peuvent s’orienter vers un dépôt de graisse viscérale d’une manière que la distribution de la graisse sous-cutanée ne reflète pas. Ce virage viscéral porte une signification métabolique que la simple mesure du poids manque entièrement.

Les femmes qui font de l’exercice régulièrement, qui mangent bien et qui prennent tout de même du poids abdominal ne font rien de mal. Leurs hormones font quelque chose de différent.

Changements du cycle menstruel

La périménopause ne s’annonce pas par l’arrêt des règles. Elle commence souvent par des changements subtils : des cycles qui raccourcissent de 28 jours à 24 ou 25, des règles qui deviennent plus abondantes ou plus erratiques, des saignements entre les cycles, ou des mois occasionnels où l’ovulation ne se produit pas.

Ces changements reflètent la réserve folliculaire déclinante des ovaires et les fluctuations hormonales qui en résultent. Une femme dont les règles ont toujours été prévisibles et qui remarque maintenant une irrégularité est probablement en périménopause précoce, même si elle n’a que 38 ou 40 ans.

Le suivi du cycle, combiné à un bilan sanguin ciblé à des moments précis du cycle, fournit une information diagnostique précieuse.

Baisse de la libido

Le désir sexuel est un phénomène complexe, mais les hormones en sont le substrat biologique. La testostérone, souvent négligée en santé féminine, joue un rôle central dans la libido, l’excitation et la satisfaction sexuelle. Les femmes produisent de la testostérone dans les ovaires et les glandes surrénales, et les niveaux déclinent graduellement à partir de la fin de la vingtaine.

À la périménopause, les niveaux de testostérone peuvent être une fraction de leur sommet. Combiné au déclin de l’œstrogène, qui soutient la lubrification vaginale, l’élasticité tissulaire et le débit sanguin génital, le résultat peut être une réduction significative du désir et du confort physique durant l’intimité.

Beaucoup de femmes présument que c’est une conséquence inévitable du vieillissement ou le reflet de leur relation. Dans de nombreux cas, cela reflète un déficit hormonal mesurable ; des essais randomisés montrent que l’hormonothérapie à la testostérone peut améliorer le désir et la satisfaction sexuels chez les femmes ayant une faible libido.⁵

Palpitations cardiaques

Des épisodes de rythme cardiaque rapide ou irrégulier, survenant souvent la nuit ou pendant les périodes de repos, sont étonnamment fréquents en périménopause. Ils peuvent être alarmants, et beaucoup de femmes subissent des bilans cardiaques qui reviennent normaux.

L’œstrogène module le tonus du système nerveux autonome et l’électrophysiologie cardiaque. Des niveaux fluctuants peuvent produire des épisodes de tachycardie ou de palpitations d’origine hormonale plutôt que cardiaque. Un bilan cardiaque normal chez une femme périménopausée présentant des palpitations devrait inciter à une évaluation hormonale.

Maux de tête et migraines

Les femmes qui n’ont jamais eu de migraines peuvent en développer en périménopause. Les femmes ayant des antécédents de migraines menstruelles peuvent les voir s’aggraver ou changer de schéma. Le fil conducteur est la fluctuation de l’œstrogène, particulièrement les chutes rapides qui surviennent lorsque la fonction ovarienne devient plus erratique. Le « sevrage » de l’œstrogène — une baisse du niveau d’œstrogène — est un déclencheur reconnu de migraine sans aura.⁶

Stabiliser les niveaux d’œstrogène, lorsque cela est approprié par une hormonothérapie constante, est une stratégie rationnelle pour réduire les maux de tête d’origine hormonale, bien que la réponse varie d’une personne à l’autre.

Changements urinaires

Une fréquence urinaire accrue, de l’urgence ou des infections urinaires récurrentes en périménopause reflètent le rôle de l’œstrogène dans le maintien de la santé des voies urogénitales. L’urètre, la vessie et les tissus vaginaux sont dépendants de l’œstrogène. À mesure que les niveaux déclinent, le tissu s’amincit, le pH change et la flore bactérienne protectrice se modifie.

Ces symptômes sont souvent traités par antibiotiques ou médicaments vésicaux sans s’attaquer à la cause hormonale sous-jacente. Il a été démontré que l’œstrogénothérapie vaginale réduit les infections urinaires récurrentes chez les femmes ménopausées, restaurant l’intégrité tissulaire et résolvant des symptômes qui n’étaient jamais vraiment urologiques.⁷

Pourquoi ces symptômes sont manqués

Il y a des raisons structurelles à ce que ces symptômes passent inaperçus.

Premièrement, la formation médicale standard consacre remarquablement peu de temps à la ménopause, et encore moins à la périménopause. De nombreux médecins ne sont pas formés à reconnaître la transition hormonale précoce ni à prescrire les investigations appropriées.

Deuxièmement, le bilan sanguin standard peut sembler normal. Un seul dosage de FSH prélevé un jour aléatoire en périménopause peut se situer dans la plage préménopausique, menant à un faux réconfort. Les fluctuations hormonales de la périménopause font qu’un seul instantané ne parvient souvent pas à capter la réalité clinique.

Troisièmement, les symptômes chevauchent des affections courantes — dépression, anxiété, hypothyroïdie, fibromyalgie, fatigue chronique — et la contribution hormonale est considérée en dernier, si tant est qu’elle le soit.

À quoi ressemble une évaluation approfondie

Un médecin expérimenté en santé hormonale féminine aborde la périménopause différemment.

L’évaluation commence par une anamnèse symptomatique détaillée, non un questionnaire de dépistage mais une conversation qui cartographie l’apparition, la progression et le schéma des symptômes par rapport au cycle menstruel et au parcours de vie.

Le bilan sanguin est synchronisé au cycle menstruel lorsque c’est possible. Un panel complet comprend l’estradiol, la progestérone (prélevée aux jours 19 à 21 lorsqu’il y a cycle), la testostérone totale et libre, la SHBG, le DHEA-S, un bilan thyroïdien (TSH, T3 libre, T4 libre), l’insuline et la glycémie à jeun, les marqueurs inflammatoires et un bilan métabolique complet.

Les résultats sont interprétés non par rapport à de larges plages de référence, mais par rapport à des plages fonctionnelles optimales, avec la compréhension qu’un niveau techniquement normal peut tout de même être sous-optimal pour la physiologie et les symptômes d’une patiente donnée.

Les arguments en faveur d’une intervention précoce

La périménopause n’est pas une condition à endurer jusqu’à l’arrivée de la ménopause. Les années de fluctuation et de déclin hormonaux ont des effets mesurables sur la densité osseuse, le risque cardiovasculaire, la santé cognitive, la composition corporelle et la qualité de vie.

Une intervention précoce — qu’elle passe par la progestérone bio-identique pour restaurer le sommeil et apaiser le système nerveux, l’estradiol pour stabiliser l’humeur et protéger la cognition, ou la testostérone pour soutenir l’énergie et la libido — peut transformer fondamentalement l’expérience de cette transition.

Le but n’est pas de prévenir la ménopause. Le but est de soutenir le corps à travers un profond bouleversement physiologique avec la même précision et la même attention que l’on appliquerait à toute autre condition médicale.

Vous ne l’imaginez pas

Si vous êtes une femme à la fin de la trentaine ou dans la quarantaine et que vous vous sentez différente — moins résiliente, moins vive, moins vous-même — et que personne ne peut expliquer pourquoi, considérez que vos hormones changent peut-être d’une manière que la médecine standard ne mesure pas.

Les symptômes ne sont pas dans votre tête. Ils sont dans votre sang. Et on peut y remédier.

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Références

1. Rupprecht R, Holsboer F. Neuropsychopharmacological properties of neuroactive steroids. Steroids. 1999. PMID: 10323676
2. Schüssler P, et al. Progesterone reduces wakefulness in sleep EEG and has no effect on cognition in healthy postmenopausal women. Psychoneuroendocrinology. 2008. PMID: 18676087
3. Freeman EW, et al. Associations of depression with the transition to menopause. Menopause. 2010. PMID: 20531231
4. Weber MT, et al. Cognition and mood in perimenopause: a systematic review and meta-analysis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014. PMID: 23770320
5. Braunstein GD, et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women. Arch Intern Med. 2005. PMID: 16043675
6. MacGregor EA. Oestrogen and attacks of migraine with and without aura. Lancet Neurol. 2004. PMID: 15157850
7. Perrotta C, et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008. PMID: 18425910

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Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.