BHRT après une hystérectomie : ce qui change et ce qui ne change pas
BHRT après une hystérectomie : ce qui change et ce qui ne change pas
L’hystérectomie est l’une des chirurgies majeures les plus courantes réalisées au Canada. Environ 50 000 sont pratiquées chaque année, la majorité chez des femmes entre 40 et 55 ans. Les implications hormonales dépendent de ce qui a exactement été retiré et de l’âge de la patiente au moment de la chirurgie.
Beaucoup de femmes quittent l’hôpital avec des instructions claires sur la récupération physique et très peu d’orientation sur les conséquences hormonales qui peuvent se déployer au cours des mois et des années suivantes.
Types d’hystérectomie et impact hormonal
Le tableau hormonal après une hystérectomie dépend du fait que les ovaires aient été retirés ou non.
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale (retrait de l’utérus, du col, des trompes de Fallope et des deux ovaires) : Cela produit une ménopause chirurgicale immédiate. La production d’œstrogène, de progestérone et d’une portion importante de testostérone cesse brusquement. La transition hormonale est soudaine et souvent sévère.
Hystérectomie totale avec conservation ovarienne (retrait de l’utérus et du col, ovaires laissés en place) : La production d’œstrogène et de testostérone se poursuit à partir des ovaires intacts, mais la recherche montre que la fonction ovarienne peut décliner plus tôt qu’elle ne l’aurait fait naturellement. Une étude de 2011 parue dans Obstetrics & Gynecology a démontré que les femmes ayant eu une hystérectomie avec conservation ovarienne atteignaient l’insuffisance ovarienne en moyenne 1,9 an plus tôt que les femmes n’ayant pas subi de chirurgie.1 La perturbation de l’apport sanguin ovarien durant l’intervention en est le mécanisme probable.
Hystérectomie subtotale (retrait du corps de l’utérus, col préservé) : Semblable à l’hystérectomie totale quant à la fonction ovarienne, selon que les ovaires aient été retirés ou non.
La ménopause chirurgicale est différente
Les femmes qui entrent en ménopause chirurgicalement, par le retrait des deux ovaires, vivent une transition qualitativement différente de celles qui atteignent la ménopause naturellement.
La ménopause naturelle est un processus graduel. La fonction ovarienne décline sur des années, avec des périodes de fluctuation qui permettent au corps de s’adapter progressivement. La ménopause chirurgicale est abrupte. Des niveaux hormonaux présents hier ont disparu aujourd’hui.
Le fardeau symptomatique reflète cela. Les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, la perturbation du sommeil, l’instabilité de l’humeur, les changements cognitifs et la sécheresse vaginale arrivent souvent dans les jours suivant la chirurgie et avec une intensité plus grande que dans la ménopause naturelle. Les femmes qui n’avaient aucun symptôme ménopausique avant la chirurgie peuvent se retrouver profondément symptomatiques dès la première semaine de rétablissement.
L’impact psychologique s’ajoute au physique. Une femme qui se remet d’une chirurgie majeure tout en vivant simultanément un sevrage hormonal aigu affronte un double défi souvent sous-estimé dans les soins postopératoires.
Avez-vous toujours besoin de progestérone sans utérus ?
La réponse conventionnelle est non. Le rôle principal de la progestérone dans l’HRT traditionnelle est de protéger l’endomètre (paroi utérine) de la stimulation œstrogénique non compensée, qui peut augmenter le risque d’hyperplasie endométriale et de cancer. S’il n’y a pas d’utérus, il n’y a pas d’endomètre à protéger, et la progestérone est jugée inutile.
Ce raisonnement est correct au sens étroit et cliniquement incomplet.
La progestérone a des effets extra-utérins importants. Elle soutient le sommeil par sa conversion en neurostéroïde alloprégnanolone, qui renforce l’activité des récepteurs GABA.2 Elle module l’anxiété et l’humeur. Elle contribue à la formation osseuse par la stimulation des ostéoblastes. Elle a démontré des propriétés neuroprotectrices dans la recherche préclinique.
Une femme sans utérus qui souffre d’insomnie, d’anxiété ou d’instabilité de l’humeur peut bénéficier de progestérone micronisée pour ses effets neurologiques et systémiques, indépendamment du fait qu’une protection endométriale soit nécessaire ou non. Dans une étude contrôlée de femmes postménopausées en santé, la progestérone micronisée orale a réduit les éveils nocturnes sans altérer la cognition du lendemain.3
La décision devrait reposer sur le profil symptomatique et la réponse clinique de la patiente, et non uniquement sur la présence ou l’absence d’utérus. Un médecin qui comprend l’étendue des rôles physiologiques de la progestérone évaluera chaque patiente individuellement.
L’œstrogène après une hystérectomie
Pour les femmes dont les ovaires ont été retirés, le remplacement œstrogénique n’est pas un luxe. L’œstrogène influence la fonction cardiovasculaire, la densité osseuse, la santé cognitive, l’intégrité des tissus urogénitaux, la composition corporelle et la santé articulaire. La perte abrupte d’œstrogène suivant une ovariectomie bilatérale accélère le risque à travers plusieurs systèmes, particulièrement en déplaçant la composition corporelle vers l’adiposité viscérale et en réduisant la capacité métabolique.
Une analyse de la Nurses’ Health Study a constaté que les femmes ayant subi une ovariectomie bilatérale avant 50 ans et n’ayant jamais pris d’hormonothérapie œstrogénique avaient une mortalité toutes causes accrue par rapport aux femmes ayant conservé leurs ovaires ; l’usage d’œstrogène après ovariectomie atténuait cet excès de risque.4 La perte des effets protecteurs de l’œstrogène sur la composition corporelle accélère le glissement vers le dépôt de gras viscéral et la dysfonction métabolique qui augmentent le risque de maladie en aval.
L’hormonothérapie œstrogénique après une ménopause chirurgicale devrait être considérée comme une intervention médicale aux bénéfices clairs, amorcée promptement lorsqu’elle n’est pas contre-indiquée.
Pour les femmes ayant subi une hystérectomie avec conservation ovarienne, le remplacement œstrogénique devient pertinent lorsque la fonction ovarienne finit par décliner. Une surveillance régulière des niveaux d’estradiol permet une initiation opportune de la thérapie lorsque les symptômes et le bilan sanguin convergent.
La testostérone après une hystérectomie
Les ovaires contribuent directement à environ 25 pour cent de la production totale de testostérone d’une femme, avec 25 pour cent supplémentaires provenant de précurseurs ovariens convertis dans les tissus périphériques. L’ovariectomie bilatérale retire la moitié de l’approvisionnement en testostérone d’une femme en un seul événement chirurgical.
La contribution surrénalienne restante est insuffisante pour que de nombreuses femmes maintiennent des niveaux de testostérone adéquats. La fatigue, la perte de libido, la réduction de la masse musculaire et la diminution de la motivation suivant une ovariectomie sont souvent attribuables à une carence en testostérone.
Même chez les femmes qui conservent leurs ovaires, l’hystérectomie peut altérer la production ovarienne de testostérone par perturbation vasculaire. La testostérone devrait être mesurée dans le cadre de l’évaluation hormonale post-hystérectomie et remplacée en cas de carence.
La testostérone transdermique magistrale à des doses appropriées pour les femmes (typiquement 0,5 à 2 mg par jour) peut restaurer des niveaux physiologiques et aborder les symptômes attribuables à la carence. Dans des essais randomisés de femmes en ménopause chirurgicale, la testostérone transdermique a amélioré la fonction sexuelle et le bien-être par rapport au placebo.5, 6
L’évaluation post-hystérectomie
Une évaluation hormonale approfondie après une hystérectomie inclut l’estradiol, la progestérone, la testostérone totale et libre, la SHBG, le DHEA-S, un bilan thyroïdien complet, l’insuline à jeun et les marqueurs métaboliques. Le bilan précis dépend du fait que les ovaires aient été conservés ou non et du temps écoulé depuis la chirurgie.
Les symptômes sont cartographiés dans le domaine Sensus : qualité du sommeil, humeur, anxiété, libido, énergie, clarté cognitive et symptômes vasomoteurs. Le bilan sanguin alimente le domaine Pulsus. La fonction physique, la composition corporelle et la capacité à l’exercice sont captées dans le domaine Virtus.
Le protocole de traitement est bâti à partir de ce tableau complet, et non de la seule histoire chirurgicale.
Le moment compte
Pour les femmes qui subissent une ovariectomie bilatérale, l’hormonothérapie devrait être discutée avant la chirurgie, et non des mois plus tard lorsque les symptômes sont déjà devenus sévères. Idéalement, le remplacement hormonal commence dans les jours à semaines suivant la chirurgie, permettant à la transition de se produire avec un soutien plutôt qu’en sevrage.
Pour les femmes dont les ovaires ont été conservés, une surveillance annuelle des niveaux hormonaux aide à détecter le déclin plus précoce que prévu que l’hystérectomie peut accélérer. Une évaluation proactive prévient le scénario courant où une femme souffre pendant des années avant que la contribution hormonale ne soit reconnue.
La chirurgie a déjà eu lieu. Ce qui se passe ensuite est un choix.
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Références
- Moorman PG, et al. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function. Obstet Gynecol. 2011. PMID: 22067716
- Rupprecht R, Holsboer F. Neuropsychopharmacological properties of neuroactive steroids. Steroids. 1999. PMID: 10323676
- Schüssler P, et al. Progesterone reduces wakefulness in sleep EEG and has no effect on cognition in healthy postmenopausal women. Psychoneuroendocrinology. 2008. PMID: 18676087
- Parker WH, et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the Nurses’ Health Study. Obstet Gynecol. 2013. PMID: 23635669
- Shifren JL, et al. Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med. 2000. PMID: 10974131
- Braunstein GD, et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women. Arch Intern Med. 2005. PMID: 16043675
Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.
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