Pourquoi votre testostérone est « normale » mais que vous vous sentez toujours mal
Pourquoi votre testostérone est « normale » mais que vous vous sentez toujours mal
Vous êtes allé chez votre médecin. Vous avez décrit la fatigue, la prise de poids, le mauvais sommeil, la pulsion diminuée. Un bilan sanguin a été prescrit. Le résultat est revenu : testostérone 12,5 nmol/L. Dans les limites de la normale. Dossier clos.
Sauf que rien n’a changé. Vous vous sentez toujours pareil.
C’est l’un des scénarios cliniques les plus courants en santé des hommes, et il découle d’une incompréhension fondamentale de ce que « normal » signifie dans le contexte de la médecine de laboratoire.
Le problème des intervalles de référence
L’intervalle de référence de la testostérone totale dans la plupart des laboratoires ontariens est d’environ 8,4 à 28,8 nmol/L. Cet intervalle est dérivé de la distribution statistique des taux de testostérone dans une vaste population d’hommes adultes, généralement défini comme les 95 pour cent centraux des valeurs.
Cette population inclut des hommes de 20 à 90 ans. Elle inclut des hommes obèses, sédentaires, privés de sommeil et résistants à l’insuline. Elle inclut des hommes atteints de maladie subclinique, de stress chronique et d’un mauvais statut nutritionnel. L’intervalle décrit ce qui est statistiquement courant. Il ne décrit pas ce qui est physiologiquement optimal.
Une testostérone totale de 12,5 nmol/L tombe dans cet intervalle. Elle est « normale » par définition statistique. Mais c’est aussi un taux auquel bien des hommes de 40 ans seraient symptomatiques, particulièrement si leur testostérone libre et leur contexte métabolique racontent une histoire plus préoccupante.
La testostérone totale n’est qu’une partie du portrait
La testostérone circule sous trois formes. Environ 45 pour cent est liée à la SHBG (sex hormone binding globulin), une protéine qui verrouille la testostérone dans un état biologiquement inactif. Un autre 50 pour cent est faiblement lié à l’albumine et peut devenir biodisponible sous certaines conditions. Seulement 1 à 3 pour cent circule librement, non liée à aucune protéine.
La testostérone libre est la fraction qui pénètre dans les cellules, se lie aux récepteurs androgéniques et produit les effets physiologiques associés à une testostérone adéquate : maintien musculaire, régulation métabolique, acuité cognitive, libido et stabilité de l’humeur. La distinction importe énormément.
Un homme peut avoir une testostérone totale de 15 nmol/L avec une SHBG de 20 nmol/L et se sentir bien. Un autre homme avec la même testostérone totale mais une SHBG de 55 nmol/L aura substantiellement moins de testostérone libre disponible pour les tissus. Sa testostérone totale est identique. Son expérience est entièrement différente. La testostérone libre du second homme peut être inférieure à la moitié de celle du premier, malgré une testostérone totale identique sur papier.
Sans mesurer à la fois la testostérone totale et la testostérone libre (ou au minimum la SHBG pour la calculer), le tableau clinique est incomplet. Ce n’est pas une nuance. C’est la différence entre un diagnostic correct et un diagnostic manqué.
Ce qui fait monter la SHBG
La SHBG s’élève avec l’âge, ce qui explique en partie pourquoi les hommes plus âgés peuvent avoir une testostérone totale « adéquate » tout en éprouvant des symptômes progressifs. Ce n’est pas arbitraire. À mesure que la SHBG s’élève, le pourcentage de testostérone biodisponible chute, indépendamment des taux de testostérone totale.
Au-delà de l’âge, la SHBG augmente avec l’hyperthyroïdie, la maladie hépatique, un faible apport calorique, certains médicaments (particulièrement les anticonvulsivants et certains antidépresseurs) et l’excès d’œstrogène. La SHBG diminue avec l’obésité, la résistance à l’insuline et l’hypothyroïdie. La direction du changement de SHBG reflète souvent la direction de la santé métabolique.
Un homme dont la SHBG s’élève verra sa testostérone libre s’éroder même si sa testostérone totale demeure stable. Un bilan sanguin annuel qui ne suit que la testostérone totale manquera entièrement ceci. C’est le scénario où un homme dont la testostérone totale est « stable » aux tests répétés éprouve en réalité un déclin progressif de la testostérone libre et une aggravation des symptômes, tout en se faisant rassurer que « rien n’a changé ».
La distinction « optimal » contre « normal »
La médecine fonctionnelle opère avec un cadre de référence différent de celui du dépistage conventionnel. La question n’est pas « cette valeur tombe-t-elle dans le 95e percentile de la population générale ? ». La question est « cette valeur correspond-elle à un état de santé dans lequel ce patient précis fonctionne bien ? ».
Pour la plupart des hommes dans la trentaine et la quarantaine, la testostérone totale optimale se situe entre 20 et 28 nmol/L, avec une testostérone libre dans le quartile supérieur de l’intervalle de référence. Ce sont les taux auxquels les symptômes de déficit sont absents, la récupération après l’exercice est robuste, la composition corporelle est favorable, et la fonction cognitive et émotionnelle est stable.
Une testostérone totale de 12,5 chez un homme de 42 ans n’est pas une valeur à laquelle la plupart des hommes s’épanouissent. Elle peut être normale pour la population. Elle n’est pas optimale pour l’individu. La distinction dépasse le symptomatique : des cohortes observationnelles ont lié une testostérone endogène basse et basse-normale à une mortalité toutes causes et cardiovasculaire plus élevée et à un fardeau accru d’athérosclérose chez l’homme,1, 2, 3 ce qui souligne qu’une valeur assise à l’intérieur de l’intervalle de référence n’est pas la même chose qu’une valeur reflétant la santé.
La variable estradiol
La testostérone est convertie en estradiol par l’enzyme aromatase, concentrée dans le tissu adipeux. Les hommes ayant un pourcentage de graisse corporelle plus élevé, particulièrement l’adiposité viscérale, tendent à avoir une activité aromatase plus élevée et donc un estradiol plus élevé relativement à leur testostérone. Ce n’est pas un effet secondaire. C’est une conséquence physiologique de la composition corporelle.
Un estradiol élevé chez l’homme peut supprimer la production de LH (réduisant davantage la testostérone), favoriser la rétention hydrique, aggraver l’élargissement du tissu mammaire, altérer la libido et atténuer les bénéfices subjectifs du remplacement de testostérone. Chez les hommes résistants à l’insuline, le schéma est particulièrement prononcé : une insuline élevée pousse l’accumulation de graisse viscérale, la graisse viscérale augmente l’activité aromatase, l’aromatase convertit la testostérone en estradiol, l’estradiol élevé rétroagit pour supprimer la LH, bouclant le cercle vicieux.
Un homme avec une testostérone totale de 14 nmol/L et un estradiol de 180 pmol/L se trouve dans une situation clinique très différente d’un homme avec la même testostérone et un estradiol de 90 pmol/L. Le ratio importe. Le contexte métabolique importe. Sans mesurer les deux, et sans comprendre les moteurs métaboliques de l’activité aromatase, le portrait demeure partiel.
Ce à quoi correspondent les symptômes
Les symptômes d’une testostérone sous-optimale sont constants et reproductibles d’un patient à l’autre :
Une fatigue disproportionnée par rapport au sommeil et aux niveaux d’activité. Une difficulté à bâtir ou maintenir du muscle malgré un entraînement constant. Une accumulation de graisse abdominale. Une clarté mentale et une fluidité verbale réduites. De l’irritabilité ou de la platitude émotionnelle. Une libido déclinante et une qualité d’érections réduite. Une récupération plus lente après l’effort physique. Une motivation et une initiative diminuées.
Ces symptômes chevauchent la dépression, l’hypothyroïdie, les troubles du sommeil et le stress chronique. Une évaluation complète les différencie en mesurant toutes les variables pertinentes simultanément plutôt qu’en testant un axe à la fois.
Ce que comprend une évaluation complète
Chez Manus Solis, l’évaluation de la testostérone inclut la testostérone totale, la testostérone libre (calculée ou directe), la SHBG, l’estradiol, la LH, la FSH, la prolactine, le DHEA-S, un bilan thyroïdien complet, l’insuline à jeun, la glycémie, l’HbA1c, un profil lipidique complet, une FSC avec hématocrite, la fonction hépatique et le PSA (pour les hommes de plus de 40 ans).
Ces marqueurs sont corrélés au profil symptomatique du patient (Sensus) et à sa fonction physique (Virtus) afin de déterminer si une intervention est justifiée et, le cas échéant, quelle forme elle devrait prendre.
Le traitement n’est pas piloté par un seul chiffre. Il est piloté par la convergence de ce que vous ressentez, de ce que montre votre bilan sanguin et de ce que votre corps peut faire.
La philosophie « titrer à la réponse »
Amorcer l’hormonothérapie à la testostérone chez un homme aux taux sous-optimaux est le début du processus, non la fin. La dose correcte n’est pas un chiffre standard. C’est la dose à laquelle les symptômes du patient se résolvent, son bilan sanguin reflète des taux sûrs et optimaux, et sa fonction physique s’améliore.
Cela requiert un bilan sanguin de suivi à 8 à 12 semaines, une réévaluation des symptômes et un ajustement de dose. Certains hommes atteignent leur cible à une dose modeste. D’autres en requièrent davantage. Le protocole est individualisé et itératif. Un monitorage structuré, incluant l’hématocrite, le PSA et les taux hormonaux, est une composante établie d’un remplacement de testostérone responsable.4
« Titrer à la réponse » signifie que l’expérience du patient importe autant que la valeur de laboratoire. Ni l’une ni l’autre ne suffit seule.
Ce que vous pouvez faire
Si l’on vous a dit que votre testostérone est normale et que vous demeurez symptomatique, demandez-vous si l’évaluation était complète. La testostérone libre a-t-elle été mesurée ? La SHBG était-elle incluse ? L’estradiol a-t-il été vérifié ? Le résultat a-t-il été interprété par rapport à votre âge et à vos symptômes, ou seulement par rapport à l’intervalle de référence du laboratoire ?
Un chiffre sans contexte n’est pas un diagnostic.
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Références
- Khaw KT, et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men. Circulation. 2007. PMID: 18040028
- Hak AE, et al. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men. J Clin Endocrinol Metab. 2002. PMID: 12161487
- Shores MM, et al. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006. PMID: 16908801
- Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med. 2004. PMID: 14749457
Le Dr Handsun Xiao est un médecin formé à McGill (MD, CCFP) pratiquant la médecine fonctionnelle et l’hormonothérapie bio-identique à Toronto, avec consultations virtuelles disponibles pour les patients de tout l’Ontario. Il détient une certification BHRT avancée par WorldLink Medical et une formation IFM AFMCP. Manus Solis offre des consultations BHRT dirigées par un médecin avec préparations magistrales personnalisées par notre pharmacie de préparation magistrale partenaire en Ontario, Trutina. Pour en savoir plus ou réserver une consultation virtuelle, visitez manussolis.ca.
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